Расспрос и осмотр пациента с патологией печени и желчевыводящих путей, и поджелудочной железы.

• Жалобы: боль в правом подреберье, диспепсия, желтуха, кожный зуд, асцит.
• Осмотр: желтушность кожи/склер, сосудистые звездочки, печеночные ладони, ксантелазмы.
• Пальпация печени: край острый/тупой, болезненность, консистенция.
• Перкуссия: верхняя граница по СКЛ, нижняя по СКЛ и САЛ.
• Пузырные симптомы: Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси.
• Желтухи: надпеченочная (гемолитическая), печеночная (паренхиматозная), подпеченочная (механическая).
• Функциональные пробы: билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, альбумин, протромбин.
• Инструментально: УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ.

Определение: Расспрос и физикальное обследование при патологии печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы направлены на выявление ведущих синдромов — болевого, диспепсического, желтушного, портальной гипертензии и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Этиология и патогенез: Основные причины — вирусные гепатиты, алкоголь, желчнокаменная болезнь, опухоли, аутоиммунные и метаболические заболевания. В основе — воспаление, холестаз, фиброз, нарушение оттока желчи и панкреатической секреции.

Жалобы:

• Боль в правом подреберье, часто связана с приемом пищи, иррадиирует в правое плечо, лопатку.
• Диспепсия: тошнота, горечь во рту, отрыжка, снижение аппетита, метеоризм.
• Желтуха, кожный зуд, потемнение мочи, обесцвечивание кала.
• Асцит (увеличение живота, отеки).
• При поражении поджелудочной железы — опоясывающие боли, стеаторея.

Осмотр:

• Желтушность кожи и склер, бледность при гемолитической желтухе.
• Сосудистые звездочки (телеангиэктазии), печеночные ладони (пальмарная эритема).
• Ксантелазмы (желтоватые бляшки на веках), расчесы кожи.
• Увеличение живота, расширение вен передней брюшной стенки.

Пальпация печени:

• Оценивают край (острый/тупой), поверхность (гладкая/бугристая), консистенцию (мягкая, плотная), болезненность.
• При циррозе край острый, плотный, безболезненный; при гепатите — увеличен, болезненный.

Перкуссия:

• Верхняя граница печени по среднеключичной линии (СКЛ) — 6-е ребро.
• Нижняя граница по СКЛ — на уровне реберной дуги; по средней аксиллярной линии (САЛ) — на уровне 10-го ребра.

Пузырные симптомы:

• Симптом Кера: болезненность при пальпации в точке желчного пузыря.
• Симптом Мерфи: усиление боли на вдохе при пальпации под реберной дугой.
• Симптом Ортнера: боль при поколачивании по правой реберной дуге.
• Симптом Мюсси (френикус-симптом): болезненность между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа.

Дифференциальная диагностика желтух:

• Надпеченочная (гемолитическая): повышение непрямого билирубина, анемия, ретикулоцитоз.
• Печеночная (паренхиматозная): повышение АЛТ, АСТ, прямого и непрямого билирубина.
• Подпеченочная (механическая): высокий прямой билирубин, ЩФ, ГГТП, расширение желчных протоков.

Лабораторная диагностика:

• Функциональные пробы: билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, альбумин, протромбин.
• При механической желтухе — высокий прямой билирубин, ЩФ, ГГТП; при паренхиматозной — повышение АЛТ/АСТ.

Инструментальная диагностика:

• УЗИ: размеры, структура печени, камни в желчном пузыре, расширение протоков.
• КТ, МРТ, ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) — уточнение уровня обструкции, опухоли, камни.

Принципы лечения: Диета, спазмолитики, желчегонные, противовирусные, глюкокортикоиды, ферменты поджелудочной железы, хирургическое вмешательство при механической желтухе.