Принципы лечения острой хирургической инфекции

• Местное лечение: вскрытие гнойного очага (под проводниковой/общей анестезией, не инфильтрационной), некрэктомия, дренирование (пассивное, активное, проточно-промывное), местные антисептики (H2O2, хлоргексидин), иммобилизация.
• Общее лечение: антибактериальная терапия (перорально, в/м, в/в, в/в под жгутом, в/артериально, эндолимфатически), дезинтоксикация (обильное питье, инфузии, форсированный диурез, экстракорпоральные методы), иммунокоррекция (УФО крови, препараты тимуса, гамма-глобулины), симптоматическое.
• Анаэробная клостридиальная инфекция: лампасные разрезы, некрэктомия, ампутация, антигангренозные сыворотки 150 000 МЕ в/в, гипербарическая оксигенация.
• Столбняк: иссечение тканей, противостолбнячная сыворотка (200 000 МЕ 2 дня, затем 140 000 МЕ 2 дня) или человеческий Ig 900 МЕ.

Хирургическая инфекция – это:

1. инфекционный процесс, когда хирургическое лечение имеет решающее значение;
2. инфекционные осложнения, развивающиеся в послеоперационном периоде. По клиническому течению хирургическую инфекцию делят на:

• Острая: гнойная, анаэробная (клостридиальная/неклостридиальная), специфическая (столбняк, сибирская язва).
• Хроническая.

Принципы лечения острых гнойных заболеваний:

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

1. Вскрытие гнойного очага:

• под проводниковой/общей анестезией (не используют инфильтрационную, т.к. способствует распространению инфекции);
• разрез, некрэктомия, смотрят гнойные затеки и вскрывают, разделяют перемычки, осмотр гнойной полости/пальцевое обследование;
• обильно промывают химическими антисептиками (H2O2);
• посев гноя.

2. Адекватное дренирование гнойника:

• пассивное дренирование (дренажные трубки) – отток идет сам, по принципу сообщающихся сосудов;
• активное дренирование – в области наружного конца дренажа создают отрицательное давление (специальная пластмассовая гармошка);
• проточно-промывное дренирование – 2 дренажа, по одному постоянно вводят жидкость, по другому она оттекает.

3. Местные антисептики:

• ежедневная обработка ран 3% H2O2, применение влажно-высыхающих салфеток с хлоргексидином;
• использование протеолитических ферментов, физиотерапевтических процедур (УФО, УВЧ).

Иммобилизация (гипсовые лонгеты).

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ:

Антибактериальная терапия – с учетом вида и чувствительности микрофлоры. Используют антибиотики, бактериофаги, антисептики (сульфаниламиды). Способы введения антибиотиков:

• Пероральный: при нетяжелых инфекционных хирургических процессах, нечеткая дозировка.
• В/м: основной для лечения гнойных заболеваний.
• В/в: быстро создается концентрация, быстро она снижается => не основной способ. Используют при сепсисе для введения одного из двух антибиотиков.
• В/в под жгутом: при воспалительных процессах на пальце, кисти. Манжетка на плечо (давление 70 мм рт.ст.) => пункция вены в локтевом сгибе => вводят антибиотик => через 30 мин снимают манжетку.
• В/артериально: создается высокая концентрация антибиотика в очаге воспаления.
• ЭЛТ (эндолимфатическая терапия): много преимуществ! При воспалительном процессе лимфа токсична, в ней микроорганизмы => поддерживают именно в лимфе высокую концентрацию антибиотика. Высокая концентрация антибиотика в регионарных лимфоузлах => инфекция не распространяется. Высокая концентрация антибиотика в лимфатической системе => препятствие для генерализации процесса. Антибиотик медленно поступает из лимфы в плазму => 1 раз/сут вводят антибиотик в лимфатическое русло. Лимфоциты хорошо депонируют антибиотик => доставляют его в очаг воспаления => максимальная концентрация антибиотика в очаге. Иммуномодулирующее действие антибиотиков, а не наоборот! Методика ЭЛТ: обычно катетеризуют лимфатические сосуды нижних конечностей (используют краситель, который окрашивает лимфатические сосуды и операционный микроскоп).

2. Дезинтоксикационная терапия:

• обильное питье (увеличивает диурез);
• инфузионная терапия (увеличивает диурез);
• форсированный диурез: вводят до 5 л кристаллоидных растворов + мочегонное (фуросемид);

- экстракорпоральная детоксикация:

• Сорбционные методы: кровь/плазму/лимфу пропускают через колонки с сорбентами;
• Экстракционные методы: плазмаферез – удаляют токсичную плазму и заменяют ее донорской;
• Дренирование грудного лимфатического протока: удаляют лимфу, которая токсичнее крови при гнойных заболеваниях;
• Электрохимическое окисление крови: в/в вводят гипохлорит натрия => атомарный кислород => окисление токсина и превращение его в водорастворимую форму => выведение токсина через почки;
• УФО крови: в аппарате «Изольда» кровь облучают УФ => образуются свободные радикалы, функционально изменяются белки плазмы, высвобождаются БАВ (гормоны) => активация иммунных факторов, стимуляция регенерации и гемопоэза.

3. Иммунокоррекция:

• УФО крови;
• химические вещества (левомизол), препараты тимуса;
• гамма-глобулины, интерлейкины, интерфероны.

Симптоматическое лечение: жаропонижающие, противовоспалительные препараты, ИВЛ.

• Анаэробная инфекция = газовая гангрена – тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани. Возбудители анаэробной клостридиальной инфекции: Clostridium perfringens, oedomatiens, septicum, hystolyticus (по убыванию частоты встречаемости). Возбудители анаэробной неклостридиальной инфекции: нормальная микрофлора – бактероиды, пептококки, пептострептококки, актиномицеты, микрококки.

Принципы лечения анаэробной клостридиальной инфекции:

Хирургическое лечение:

1. Широкие продольные разрезы («лампасные») – для уменьшения напряжения и ишемии тканей, доступа воздуха в глубину раны.
2. Широкая некрэктомия – иссечение пораженной области (при ограниченном процессе).
3. Ампутация и экзартикуляция.

Общее лечение:

1. Антигангренозные сыворотки – вводят 150 000 МЕ поливалентной сыворотки под наркозом в/в (для предупреждения анафилактического шока).
2. Гипербарическая оксигенация! – насыщение организма кислородом в барокамере под повышенным давлением.
3. Неспецифическая терапия: в/инфузии, антибиотикотерапия, покой, коррекция жизненно важных функций.

Принципы лечения анаэробной неклостридиальной инфекции:

1. Радикальная хирургическая обработка.
2. Антибиотикотерапия.
3. Дезинтоксикационная терапия (экстракорпоральная детоксикация).
4. Иммунотерапия: Ig, переливание плазмы, препараты тимуса.

• Столбняк – специфическое инфекционное заболевание, которое осложняет течение раневого процесса и проявляется синдромами: судорожным и интоксикации.

Принципы лечения столбняка:

Местное лечение:

Широкое иссечение тканей, некрэктомия.

Общее лечение:

1. Введение противостолбнячной сыворотки в/в как можно раньше под наркозом (профилактика анафилаксии): по 200 000 МЕ 2 дня, по 140 000 МЕ еще 2 дня. Лучше – человеческий противостолбнячный Ig – 900 МЕ однократно в/м.
2. Противосудорожная терапия: например нейролептики (дроперидол).
3. Гипербарическая оксигенация.
4. Вспомогательная терапия (инфузионная терапия).
5. Уход – убрать раздражители, которые могут вызвать судороги (шум, свет).