Закрытые повреждения груди. Гемо- и пневмоторакс

• Закрытая травма груди: без раны грудной стенки, возможны переломы ребер, повреждения легкого.
• Пневмоторакс: скопление воздуха в плевральной полости. Виды: открытый, закрытый, клапанный (опасный).
• Гемоторакс: скопление крови в плевральной полости.
• Диагностика: рентген (коллапс легкого, смещение средостения), при подозрении на травму бронхов/пищевода — трахеобронхоскопия, контрастное исследование пищевода.
• Лечение: окклюзионная повязка при открытом/наружном клапанном пневмотораксе; плевральная пункция/дренирование; при гемотораксе — дренирование, возможно торакоскопия/торакотомия.

Все травмы груди делятся на открытые и закрытые. К закрытым относятся нарушения целостности костной структуры, мягких тканей, внутренних органов, наступившие в результате механического воздействия и не сопровождающиеся ранами грудной стенки.

Классификация закрытой травмы груди:

- По объему повреждения:

1. Изолированные – травма одного органа в пределах одной анатомической области.
2. Множественные – травма нескольких органов в пределах одной анатомической области.
3. Сочетанная – повреждение нескольких органов в разных анатомических областях.
4. Комбинированная – повреждения, возникающие при воздействии на организм разных по происхождению травматических факторов.

- По наличию повреждения костного каркаса грудной клетки:

1. Без повреждения костного каркаса грудной клетки (ушибы, гематомы, разрывы мышц).
2. С повреждением костного каркаса грудной клетки (переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки).

- По наличию повреждения внутренних органов:

1. Без повреждения внутренних органов.
2. С повреждением внутренних органов.

Больные с изолированными закрытыми повреждениями груди нуждаются в операции сравнительно редко – это принцип Сандерса. Выделяют отдельные синдромы, возникающие при закрытой травме груди: пневмоторакс, гемоторакс, ушиб легкого, гемоперикард, ушиб сердца.

При ушибе грудной клетки могут произойти простые и сложные переломы ребер. Отломками ребер может повреждаться париетальная и висцеральная плевра. Основными признаками повреждения плевры и легкого является пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема.

Пневмоторакс.

• Это скопление воздуха или газов в плевральной полости. Травматический пневмоторакс возникает вследствие проникающего ранения грудной клетки или закрытой травмы груди с повреждением легкого. Также пневмоторакс может возникать как осложнение врачебных манипуляций (например, плевральная пункция, катетеризация подключичной вены).

Пневмоторакс может быть открытым, закрытым и клапанным.

Открытый пневмоторакс. Возникает при непосредственном сообщении плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной клетки. Во время вдоха воздух через рану свободно проникает в плевральную полость, при выдохе – выходит наружу. Легкое полностью коллабировано, выключено из вентиляции, возникает парадоксальное дыхание: легкое на стороне поражения в момент вдоха спадается и расправляется в момент выдоха. При этом воздух из поврежденного легкого через бифуркацию трахеи устремляется в бронхи здорового легкого.

Диагностика: серьезные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем (коллапс легкого). Крайне тяжелое состояние больного, одышка, цианоз, увеличение ЧСС, АД снижено, ЧДД >40 в 1 мин. Из раны грудной клетки на выдохе, при кашле выделяются кровь с пузырьками воздуха. Может быть шок.

Закрытый пневмоторакс. Возникает при повреждении либо грудной клетки, либо легочной паренхимы. Воздух проникает в плевральную полость только в момент травмы. При небольших ранениях грудной клетки края раны быстро смыкаются и дальнейшего поступления воздуха в плевральную полость не происходит. Если произошел надрыв или разрыв легочной ткани, воздух поступает до тех пор, пока не наступает спадение легкого и рана его не закроется. Небольшое количество воздуха (300-500 см3) рассасывается в течение 2-3 недель.

Диагностика: выраженность симптомов дыхательной недостаточности различна и зависит от степени коллапса легкого.

Клапанный пневмоторакс (опасен!). Возникает в результате ранения как грудной стенки, так и самого легкого. Поврежденные ткани служат клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость. В результате быстро происходит опасное сдавление легкого.

Клапанный пневмоторакс:

• Наружный: воздух в плевральную полость проникает через рану грудной клетки только в сторону плевральной полости.
• Внутренний: при лоскутной ране легкого или повреждении бронха.

Диагностика: нарастает внутриплевральное давление, смещение органов средостения, частичное сдавление здорового легкого. Резко наступает удушье, цианоз, тахикардия. Может быть шок.

Для диагностики также используют рентгенологическое исследование: полный/частичный коллапс легкого, наличие воздуха в плевральной полости, при значительном скоплении воздуха – смещение тени средостения в здоровую сторону, прослойки воздуха в средостении и под кожей грудной клетки, шеи. При подозрении на травму трахеи, крупных бронхов, пищевода показаны трахеобронхоскопия и контрастное рентгенологическое исследование пищевода.

При подозрении на травматический пневмоторакс срочно госпитализируют пострадавших в хирургическое отделение стационара.

Лечение пневмоторакса:

• Догоспитальный этап: для устранения клинических симптомов вводят анальгетики, препараты, возбуждающие дыхательный и сосудодвигательный центры (кофеин, сульфокамфокаин). При открытом пневмотораксе с зияющей раной грудной клетки и клапанном наружном пневмотораксе срочно накладывают окклюзионную повязку с помощью липкого пластыря или клеенчатой прокладки. Если клапанный внутренний пневмоторакс, необходима срочная плевральная пункция толстой иглой во втором межреберье по среднеключичной линии. Иглу или проведенный через нее тонкий катетер оставляют в плевральной полости в течение всего периода транспортировки больного в стационар.

- Госпитальный этап (в стационаре):

• При закрытом пневмотораксе с незначительным количеством воздуха в плевральной полости – динамическое наблюдение, при коллапсе легкого дренируют плевральную полость для аспирации воздуха.
• При открытом и клапанном наружном пневмотораксе хирургическую обработку раны завершают герметизацией грудной клетки путем послойного ушивания и пластики окружающими тканями. Дренирование плевральной полости для расправления легкого.
• При клапанном внутреннем пневмотораксе – постоянное дренирование плевральной полости путем наложения межреберного дренажа по Бюлау.

Гемоторакс.

• Это скопление крови в плевральной полости. Причины: поступление крови из межреберных артерий, сосудов диафрагмы, средостения, повреждение ткани легкого. Чаще всего при закрытых повреждениях источником кровотечения является связанное с переломом ребра повреждение межреберных сосудов.
• Патофизиологические механизмы: массивная кровопотеря => гиповолемический шок; компрессия легкого излившейся кровью и нарушение вентиляции.
• Величина кровопотери при отсутствии внешних признаков кровотечения оценивается по уровню затенения при рентгенологическом исследовании грудной клетки в вертикальном положении больного:

1 степень: кровь в плевральном синусе, соответствует кровопотере 250 мл. 2 степень: скопление крови достигает уровня нижнего угла лопатки, кровопотеря примерно 750 мл. 3 степень: тотальное затенение плевральной полости, кровопотеря 1,5 л.

• Клинические признаки: возникают при кровопотере 2-3 степени. Тахикардия, снижение АД, одышка, бледность. Перкуторно – тупость в нижних отделах плевральной полости, аускультативно – ослабление дыхания на стороне повреждения. Может быть картина гиповолемического шока.
• Для подтверждения диагноза при непонятных симптомах используют диагностическую пункцию плевральной полости ниже угла лопатки по одной из паравертебральных линий. Если кровь уже свернулась – трудности при оценке диагностической пункции. Тогда используют сонографию, которая позволяет неинвазивным способом подтвердить наличие жидкости в плевральной полости.
• Лечение: удаление крови из плевральной полости для предупреждения возможного инфицирования или развития массивного спаечного процесса. Жидкую кровь можно взять в специальный консервант и перелить обратно больному.
• Если объем кровопотери <= 200 мл/час – то самопроизвольная остановка кровотечения.

- Делаем торакотомию, если:

• по дренажу потеря крови >1 л;
• кровопотеря 200 мл/час сохраняется >5 часов;
• кровопотеря 300 мл/час сохраняется >3 часов;
• на рентгенограмме после дренирования – увеличение гемоторакса;
• сохраняется артериальная гипотония при адекватном возмещении кровопотери;
• свернувшийся гемоторакс.