Закрытые повреждения груди. Гемо- и пневмоторакс

• Закрытая травма груди — повреждение костей, мягких тканей и органов без ран грудной стенки; делят на изолированные, множественные, сочетанные, комбинированные.
• Основные синдромы: пневмоторакс, гемоторакс, ушиб легкого, гемоперикард, ушиб сердца.
• Пневмоторакс — воздух в плевральной полости; виды: открытый (парадоксальное дыхание), закрытый, клапанный (наружный и внутренний).
• Диагностика пневмоторакса: рентген — коллапс легкого, воздух, смещение средостения; при травме трахеи, бронхов, пищевода — трахеобронхоскопия.
• Лечение пневмоторакса: окклюзионная повязка, плевральная пункция во 2 межреберье, дренирование по Бюлау, ушивание раны.
• Гемоторакс — кровь в плевральной полости; причины: межреберные артерии, сосуды диафрагмы, средостения, легкого; степени по кровопотере: 250 мл, 750 мл, 1,5 л.
• Диагностика гемоторакса: пункция ниже угла лопатки, сонография; лечение — пункция, дренирование, реинфузия; торакотомия при потере >1 л, 200 мл/час >5 ч, 300 мл/час >3 ч, свернувшемся гемотораксе.

Закрытая травма груди:

Все травмы груди делятся на открытые и закрытые. Закрытая — нарушение целостности костной структуры, мягких тканей и внутренних органов в результате механического воздействия, не сопровождающееся ранами грудной стенки.

Классификация закрытой травмы груди:

По объёму повреждения:

1. Изолированные — травма одного органа в пределах одной анатомической области.
2. Множественные — травма нескольких органов в пределах одной анатомической области.
3. Сочетанная — повреждение нескольких органов в разных анатомических областях.
4. Комбинированная — повреждения при воздействии разных по происхождению травматических факторов.

По повреждению костного каркаса:

1. Без повреждения костного каркаса (ушибы, гематомы, разрывы мышц).
2. С повреждением костного каркаса (переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки).

По повреждению внутренних органов:

1. Без повреждения внутренних органов.
2. С повреждением внутренних органов.

Больные с изолированными закрытыми повреждениями груди нуждаются в операции сравнительно редко — это принцип Сандерса.

Основные синдромы при закрытой травме груди: пневмоторакс, гемоторакс, ушиб легкого, гемоперикард, ушиб сердца.

Пневмоторакс — виды и диагностика:

Пневмоторакс — скопление воздуха или газов в плевральной полости. Травматический пневмоторакс возникает вследствие проникающего ранения грудной клетки или закрытой травмы груди с повреждением легкого, а также как осложнение врачебных манипуляций (плевральная пункция, катетеризация подключичной вены).

Виды:

• Открытый — при непосредственном сообщении плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной клетки. Легкое полностью коллабировано, возникает парадоксальное дыхание: на стороне поражения легкое спадается на вдохе и расправляется на выдохе. Состояние крайне тяжелое: одышка, цианоз, увеличение ЧСС, АД снижено, ЧДД >40 в 1 мин; из раны на выдохе и при кашле выделяется кровь с пузырьками воздуха, может быть шок.
• Закрытый — при повреждении грудной клетки или легочной паренхимы; воздух поступает только в момент травмы. Небольшое количество воздуха (300–500 см3) рассасывается за 2–3 недели; выраженность дыхательной недостаточности зависит от степени коллапса легкого.
• Клапанный (опасен) — поврежденные ткани пропускают воздух только в плевральную полость, быстро сдавливая легкое. Наружный — воздух проникает через рану грудной клетки; внутренний — при лоскутной ране легкого или повреждении бронха. Нарастает внутриплевральное давление, смещение органов средостения, сдавление здорового легкого; резко наступает удушье, цианоз, тахикардия, возможен шок.

Рентгенологическое исследование: полный или частичный коллапс легкого, воздух в плевральной полости, смещение тени средостения в здоровую сторону, прослойки воздуха в средостении и под кожей грудной клетки, шеи. При подозрении на травму трахеи, крупных бронхов, пищевода показаны трахеобронхоскопия и контрастное рентгенологическое исследование пищевода.

Лечение пневмоторакса:

Догоспитальный этап:

• вводят анальгетики, препараты, возбуждающие дыхательный и сосудодвигательный центры (кофеин, сульфокамфокаин);
• при открытом пневмотораксе с зияющей раной грудной клетки и клапанном наружном пневмотораксе срочно накладывают окклюзионную повязку с помощью липкого пластыря или клеенчатой прокладки;
• при клапанном внутреннем пневмотораксе — срочная плевральная пункция толстой иглой во втором межреберье по среднеключичной линии; иглу или проведенный через нее тонкий катетер оставляют в плевральной полости на весь период транспортировки в стационар.

Госпитальный этап:

• при закрытом пневмотораксе с незначительным количеством воздуха — динамическое наблюдение, при коллапсе легкого дренируют плевральную полость для аспирации воздуха;
• при открытом и клапанном наружном пневмотораксе хирургическую обработку раны завершают герметизацией грудной клетки путем послойного ушивания и пластики окружающими тканями, дренирование плевральной полости для расправления легкого;
• при клапанном внутреннем пневмотораксе — постоянное дренирование плевральной полости путем наложения межреберного дренажа по Бюлау.

Гемоторакс — причины и диагностика:

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости.

Причины: кровотечение из межреберных артерий, сосудов диафрагмы, средостения, поврежденной ткани легкого. Чаще всего при закрытых повреждениях источник — связанное с переломом ребра повреждение межреберных сосудов.

Патофизиологические механизмы:

• массивная кровопотеря, приводящая к гиповолемическому шоку;
• компрессия легкого излившейся кровью и нарушение вентиляции.

Степени кровопотери по уровню затенения при рентгенологическом исследовании грудной клетки в вертикальном положении:

• 1 степень: кровь в плевральном синусе, кровопотеря 250 мл;
• 2 степень: кровь достигает уровня нижнего угла лопатки, кровопотеря примерно 750 мл;
• 3 степень: тотальное затенение плевральной полости, кровопотеря 1,5 л.

Клинические признаки возникают при кровопотере 2–3 степени: тахикардия, снижение АД, одышка, бледность. Перкуторно — тупость в нижних отделах плевральной полости, аускультативно — ослабление дыхания на стороне повреждения. Возможна картина гиповолемического шока.

Диагностика: при непонятных симптомах — диагностическая пункция плевральной полости ниже угла лопатки по одной из паравертебральных линий; при свернувшейся крови — сонография, неинвазивно подтверждающая наличие жидкости в плевральной полости.

Лечение гемоторакса:

Кровь удаляют из плевральной полости — пункцией или дренированием, — чтобы предупредить инфицирование и массивный спаечный процесс. Жидкую кровь можно собрать в специальный консервант и перелить обратно больному (реинфузия).

Если кровопотеря не превышает 200 мл/час, возможна самопроизвольная остановка кровотечения.

Показания к торакотомии:

• по дренажу потеря крови >1 л;
• кровопотеря 200 мл/час сохраняется >5 часов;
• кровопотеря 300 мл/час сохраняется >3 часов;
• на рентгенограмме после дренирования — увеличение гемоторакса;
• сохраняется артериальная гипотония при адекватном возмещении кровопотери;
• свернувшийся гемоторакс.