Топографическая анатомия подмышечной ямки: проекция, стенки, содержимое. Синтопия элементов сосудисто-нервного пучка и его практическое значение с учётом проекции на кожу. Формирование периферических нервов из plexus brachialis. Пути распространения гноя при флегмоне и её оперативное лечение

Подмышечная ямка (fossa axillaris) — углубление между плечом и грудной стенкой. Границы: передняя — m. pectoralis major, задняя — m. latissimus dorsi и m. teres major, медиальная — линия по III ребру, латеральная — внутренняя поверхность плеча. Стенки: передняя — mm. pectorales major et minor с fascia clavipectoralis; задняя — m. latissimus dorsi, m. teres major, m. subscapularis; медиальная — m. serratus anterior; латеральная — m. coracobrachialis и m. biceps brachii. Содержимое: a. axillaris, v. axillaris, plexus brachialis, лимфоузлы, клетчатка. Синтопия: в верхнем отделе v. axillaris медиально, a. axillaris латерально, plexus brachialis ещё латеральнее. Проекция a. axillaris — от середины ключицы к внутреннему краю m. coracobrachialis. Клетчаточные пространства сообщаются с субпекторальными, предлопаточной щелью, поддельтовидным. Пути гноя: вверх в надключичную ямку, вниз по сосудисто-нервному пучку, медиально в субпекторальные, кзади в подлопаточное и поддельтовидное. Оперативный доступ — разрез по переднему краю подмышечной ямки; опасности: повреждение a. axillaris, v. axillaris, plexus brachialis, n. thoracicus longus.

Подмышечная ямка (fossa axillaris) — углубление на переднебоковой поверхности грудной стенки между плечом и грудной клеткой. Её проекция на кожу соответствует границам, определяемым при отведённом плече: передняя — нижний край большой грудной мышцы (m. pectoralis major), задняя — нижний край широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi) и большой круглой мышцы (m. teres major), медиальная — линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке (условно по III ребру), латеральная — линия по внутренней поверхности плеча. Верхняя граница — ключица и I ребро, нижняя — условная линия, соединяющая нижние края указанных мышц.

Стенки подмышечной ямки: передняя — большая и малая грудные мышцы (mm. pectorales major et minor) с ключично-грудной фасцией (fascia clavipectoralis); задняя — широчайшая мышца спины, большая круглая мышца, подлопаточная мышца (m. subscapularis); медиальная — передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior) на I–IV рёбрах; латеральная — клювовидно-плечевая мышца (m. coracobrachialis) и короткая головка двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii).

Послойная топография: кожа тонкая, подвижная; подкожная жировая клетчатка пластинчатая; поверхностная фасция; собственная фасция (fascia axillaris) — плотная, образует футляры для мышц. Глубже расположены клетчаточные пространства.

Содержимое подмышечной ямки: сосудисто-нервный пучок (a. axillaris, v. axillaris, plexus brachialis), лимфатические узлы, клетчатка. Синтопия элементов пучка: в верхнем отделе (под ключицей) спереди и медиально лежит v. axillaris, латеральнее — a. axillaris, ещё латеральнее и глубже — plexus brachialis. В среднем отделе (позади малой грудной мышцы) пучок делится на три пучка по отношению к a. axillaris: латеральный, медиальный и задний. В нижнем отделе (ниже малой грудной мышцы) нервы отходят от пучков: n. musculocutaneus (из латерального), n. medianus (двумя корешками — латеральным и медиальным), n. ulnaris, n. cutaneus antebrachii medialis, n. cutaneus brachii medialis (из медиального), n. radialis и n. axillaris (из заднего). Проекция a. axillaris на кожу — по линии, проведённой от середины ключицы к внутреннему краю клювовидно-плечевой мышцы (при отведённом плече — по переднему краю роста волос). Практическое значение: при ранении a. axillaris возможно сдавление пучка гематомой; при переломах хирургической шейки плеча — повреждение n. axillaris.

Клетчаточные пространства: подмышечная ямка сообщается с поверхностным и глубоким субпекторальными пространствами (через ключично-грудную фасцию), с задней предлопаточной щелью (между подлопаточной фасцией и передней зубчатой мышцей), с поддельтовидным пространством (через четырёхстороннее отверстие). Пути распространения гноя при флегмоне: вверх — в надключичную ямку и боковой треугольник шеи; вниз — по сосудисто-нервному пучку в плечо; медиально — в субпекторальные пространства; кзади — в подлопаточное и поддельтовидное пространства.

Оперативное лечение флегмоны: доступ — разрез по переднему краю подмышечной ямки (по проекции сосудисто-нервного пучка) или поперечный разрез в нижнем отделе. Приём: вскрытие и дренирование гнойника, ревизия клетчаточных пространств. Опасности: повреждение a. axillaris, v. axillaris, plexus brachialis (особенно n. medianus и n. ulnaris), а также длинного грудного нерва (n. thoracicus longus) при медиальном доступе.