Топографическая анатомия передне-верхней области грудной стенки: границы, слои, клетчаточные пространства. Пути распространения гноя при флегмоне и оперативное лечение.

Передне-верхняя область грудной стенки: сверху — ключица, снизу — IV ребро (у мужчин — сосок), латерально — передний край дельтовидной мышцы, медиально — край грудины.

• Слои: кожа, п/к клетчатка, поверхностная фасция (футляр молочной железы), собственная фасция (футляр m. pectoralis major), поверхностное субпекторальное пространство, ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis), глубокое субпекторальное пространство, рёбра с межрёберными мышцами, fascia endothoracica.
• СНП: a. thoracoacromialis, v. thoracoacromialis, n. pectoralis lateralis et medialis — прободают ключично-грудную фасцию.
• Клетчаточные пространства: поверхностное и глубокое субпекторальные, оба сообщаются с подмышечной ямкой.
• Пути гноя: из поверхностного — в подмышечную ямку; из глубокого — в подмышечную ямку и через четырёхстороннее отверстие в поддельтовидное пространство.
• Оперативный доступ: разрез по ходу m. pectoralis major, отступя 2-3 см от грудины, 6-8 см. Вскрывают соответствующее пространство, дренируют. Опасности: повреждение a. thoracoacromialis и n. pectoralis lateralis.

Передне-верхняя область грудной стенки ограничена: сверху — ключицей, снизу — горизонтальной линией, проведённой через нижний край IV ребра (у мужчин — на уровне соска), латерально — передним краем дельтовидной мышцы, медиально — краем грудины. Внешними ориентирами служат ключица, большая грудная мышца, у мужчин — сосок.

Послойная топография. Кожа тонкая, подвижная. Подкожная жировая клетчатка пластинчатой структуры. Поверхностная фасция образует футляр молочной железы и связку, поддерживающую молочную железу. Собственная фасция (поверхностный листок) формирует футляр для большой грудной мышцы (m. pectoralis major). Под ней располагается поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство — незамкнутое, связанное с клетчаткой подмышечной ямки. Далее следует глубокий листок собственной фасции — ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis), образующая футляры для малой грудной мышцы (m. pectoralis minor) и подключичной мышцы (m. subclavius). Под ней находится глубокое субпекторальное клетчаточное пространство, также незамкнутое и сообщающееся с поверхностным субпекторальным пространством и клетчаткой подмышечной ямки. Глубже залегают рёбра и межрёберные мышцы, затем — внутригрудная фасция (fascia endothoracica).

Сосудисто-нервные пучки в данной области представлены ветвями a. thoracoacromialis, v. thoracoacromialis и n. pectoralis lateralis et medialis, которые прободают ключично-грудную фасцию и иннервируют/кровоснабжают большую и малую грудные мышцы. Синтопия: сосудисто-нервный пучок проходит между ключицей и малой грудной мышцей, вблизи ключично-грудной фасции.

Клетчаточные пространства: поверхностное субпекторальное (между большой грудной мышцей и ключично-грудной фасцией) и глубокое субпекторальное (под ключично-грудной фасцией, над рёбрами). Оба незамкнуты и широко сообщаются с клетчаткой подмышечной ямки. При флегмоне гной распространяется из поверхностного субпекторального пространства в подмышечную ямку, а из глубокого — также в подмышечную ямку и, через четырёхстороннее отверстие, в поддельтовидное пространство. Возможен прорыв гноя под кожу или в межрёберные промежутки.

Оперативное лечение флегмоны передне-верхней области включает доступ и приём. Доступ: разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу большой грудной мышцы, отступя 2–3 см от латерального края грудины, длиной 6–8 см. Приём: после рассечения поверхностного листка собственной фасции вскрывают поверхностное субпекторальное пространство, эвакуируют гной, дренируют. При глубокой флегмоне рассекают ключично-грудную фасцию, вскрывают глубокое субпекторальное пространство. Опасности: повреждение a. thoracoacromialis и n. pectoralis lateralis при неосторожном рассечении ключично-грудной фасции; риск распространения инфекции в подмышечную ямку при неполном дренировании.