Топографическая анатомия передней брюшной стенки и её практическое значение. Области, слои, кровоснабжение, венозный отток, иннервация. Виды лапаротомии и их сравнительная оценка (преимущества и недостатки). Особенности оперативных доступов к органам брюшной полости у детей раннего возраста.

• Ориентиры передней брюшной стенки: рёбра, пупок, подвздошные гребни, передние верхние подвздошные ости, лобные бугорки, симфиз, паховые складки, наружные края прямых мышц.
• Слои: кожа, ПЖК, поверхностная фасция (2 листка), собственная фасция, мышцы (наружная и внутренняя косые, поперечная, прямая), поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, пристеночная брюшина.
• Кровоснабжение: epigastrica superficialis, circumflexa ilium superficialis, pudenda externa (из бедренной артерии).
• Венозный отток: v. thoracoepigastrica анастомозирует с v. epigastrica superficialis (связь верхней и нижней полых вен); vv. paraumbilicales (4–5 стволиков) впадают в воротную вену.
• Иннервация: боковые и передние кожные ветви межреберных нервов VII–XII; в нижней трети — подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы.
• Лапаротомия: срединный, парамедианный, трансректальный, параректальный по Леннандеру, косые, поперечные, угловой, комбинированный.
• Парамедианный — лучший для предупреждения расхождения раны; поперечные наиболее рациональны (меньше эвентраций и пневмоний); продольные и косые повреждают нервы.
• У детей раннего возраста нет спаек, грудная клетка мягкая, нужна ревизия всей брюшной полости — предпочитают срединный разрез с продолжением в поперечный или косой.

Ориентиры передней брюшной стенки:

• ребра, пупок, подвздошные гребни;
• передние верхние подвздошные ости, лобные бугорки, симфиз;
• паховые складки, наружные края прямых мышц.

Практическое значение топографии:

• проекция органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку;
• выбор оперативного доступа к органам брюшной полости;
• венозные анастомозы, связывающие бассейны верхней и нижней полых вен и воротной вены.

Подкожные вены образуют сети в области пупка. v. thoracoepigastrica впадает в v. axillaris или в v. thoracica lateralis, а вблизи пупка анастомозирует с v. epigastrica superficialis, впадающей в бедренную вену, — связь между верхней и нижней полыми венами.

Подкожные вены живота анастомозируют с глубокими венами, а также с vv. paraumbilicales (4–5 незначительных стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену) — связь между воротной веной и нижней полой веной.

Брюшина не доходит до паховой связки; между ней и поперечной фасцией образуется клетчаточное пространство, в котором находятся наружные подвздошные сосуды и наружные подвздошные лимфатические узлы.

Области и слои передней брюшной стенки:

Ориентиры: рёбра, пупок, подвздошные гребни, передние верхние подвздошные ости, лобные бугорки, симфиз, паховые складки, наружные края прямых мышц.

Слои передней брюшной стенки:

• Кожа — сравнительно тонкая, подвижная, эластичная.
• ПЖК — может содержать значительное количество жира, кроме пупка и белой линии.
• Поверхностная фасция: поверхностный листок содержит много жира, переходит на бедро, не прикрепляется к паховой связке; глубокий листок тонкий, более прочный, прикрепляется к паховой связке.
• Собственная фасция — тонкая фиброзная пластинка, прикрепляется к паховой связке и препятствует опусканию паховых грыж ниже паховой связки.
• Мышцы: наружная косая (obliquus externus abdominis), внутренняя косая (m. obliquus internus abdominis), поперечная (m. transversus abdominis), прямая (m. rectus abdominis).
• Влагалище прямой мышцы: передняя стенка — апоневроз наружных и внутренних косых; задняя стенка — апоневроз внутренней косой и поперечной мышцы.
• Поперечная фасция — часть общей круговой фасции живота, покрывающей мышцы брюшных стенок.
• Предбрюшинная клетчатка — рыхлая, содержащая жир, отделяет поперечную фасцию от брюшины.
• Пристеночная брюшина — вверху прилежит к диафрагме и её фасции, впереди переходит на переднюю брюшную стенку.

Кровоснабжение, венозный отток, иннервация:

Артерии передней брюшной стенки:

• epigastrica superficialis (из бедренной артерии) — направляется к пупку;
• circumflexa ilium superficialis (из бедренной артерии) — к подвздошному гребню;
• pudenda externa — к наружному паховому кольцу.

Иннервация:

• боковые и передние кожные ветви межреберных нервов (от VII до XII);
• в нижней трети — ветви подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов.

Виды лапаротомии и их сравнительная оценка:

Срединный (медианный) разрез — по срединной линии выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение). Даёт доступ почти ко всем органам брюшной полости, выгоден при неотложных операциях и ранениях.

Парамедианный разрез — по внутреннему краю левой прямой мышцы, применяют вместо верхнего срединного.

Трансректальный — над серединой прямой мышцы, через передний и задний листки её влагалища, мышцу расслаивают продольно; доступ к желудку.

Параректальный по Леннандеру — параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы.

Косые разрезы — для подреберий и подвздошной области: к желчному пузырю, селезёнке, червеобразному отростку, сигмовидной кишке.

Поперечные выше пупка — к органам верхнего отдела живота (желудок и др.).

Угловой — широкий доступ к органам правого и левого подреберий.

Комбинированный — сочетание лапаротомии и торакотомии; к кардиальному отделу желудка и нижнему отделу пищевода.

Сравнительная оценка:

• Парамедианный разрез считают одним из лучших для предупреждения расхождения послеоперационной раны.
• Продольные разрезы (срединные, трансректальные, параректальные) и косые не всегда дают достаточный доступ к боковым отделам; повреждают много нервных стволов, что ведёт к нарушению функции брюшного пресса и послеоперационным грыжам.
• Поперечные разрезы наиболее рациональны: широкий доступ к верхнему и нижнему отделам, более анатомичны, уменьшают число послеоперационных эвентраций и пневмоний.

При травмах выбор доступа зависит от дооперационного диагноза; при ясной картине предпочтительны топические доступы. Ориентир — признак Истоминой: при вводном наркозе напряжение брюшной стенки дольше держится над местом повреждения.

Особенности оперативных доступов у детей:

У детей раннего возраста нет спаек, грудная клетка мягкая и податливая, топическая диагностика трудна, нужна ревизия всей брюшной полости. Поэтому предпочитают срединный разрез с продолжением в поперечный или косой; топические доступы редки. При разрывах селезёнки — верхнесрединный с поперечным или косым влево, печени — срединный, желудочно-кишечного тракта — срединный, поджелудочной железы — срединный. Комбинированные и сочетанные повреждения — 12,7%.