Топографическая анатомия передней брюшной стенки и её практическое значение. Области, слои, кровоснабжение, венозный отток, иннервация. Виды лапаротомии и их сравнительная оценка (преимущества и недостатки). Особенности оперативных доступов к органам брюшной полости у детей раннего возраста.

Передняя брюшная стенка: слои - кожа, ПЖК, поверхностная фасция (поверхностный и глубокий листки), собственная фасция, мышцы (наружная косая, внутренняя косая, поперечная, прямая), поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, пристеночная брюшина.

• Кровоснабжение: a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, a. pudenda externa (из бедренной артерии).
• Венозный отток: v. thoracoepigastrica (впадает в v. axillaris) анастомозирует с v. epigastrica superficialis (впадает в v. femoralis) - связь между верхней и нижней полыми венами; vv. paraumbilicales (впадают в воротную вену) - связь между воротной и нижней полой венами.
• Иннервация: межреберные нервы (VII-XII), подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы.
• Виды лапаротомии: срединный, парамедианный, трансректальный, параректальный, косые, поперечные, угловой, комбинированный.

Топографическая анатомия передней брюшной стенки и её практическое значение. Области, слои, кровоснабжение, венозный отток, иннервация. Виды лапаротомии и их сравнительная оценка (преимущества и недостатки). Особенности оперативных доступов к органам брюшной полости у детей раннего возраста.

Ориентиры:ребра пупок, подвздошные гребни, передние верхние подвздошные ости, лобные бугорки, симфиз, паховые складки, наружные края прямых мышц.

Слои:

1. Кожа –сравнительно тонкая, подвижная, эластичная.
2. ПЖК –может содержать значительное кол-во жира, кроме пупка и белой линии.
3. Поверхностная фасция –поверхностный листок: содерж.много жира, переходит на бедро, не прикрепляется к паховой связке;глубокий листок: тонкий,более прочный, прикрепляется к паховой связке.

Сосуды:

epigastricasuperficialis (из бедренной артерии) - к пупку

• circumflexailiumsuperficialis (из бедренной артерии) – к подвздошному гребню

pudendaexterna – наружное паховое кольцо

Подкожные вены: образую сети в области пупка.

• v. thoracoepigastrica впадает в вv. axillaris или в v. thoracicalateralis, а вблизи пупка анастомозирует с v. epigastricasuperficialis впадающей в бедренную вену.=» связь между в.п.в и н.п.в.

• Подкожные вены живота анастомозируют с глубокими венами, а также с vv.paraumbilicales (в виде 4—5 незначительных стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену).=»связь между воротной веной и н.п.в.

Иннервация: - боковые и передние кожные ветви межреберных нервов (отVIIдоXII), а в нижней трети ветвямиподвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов.

Собственная фасция -тонкой фиброзной пластинка, прикрепляется к паховой связке и препятствует опусканию паховых грыж ниже паховой связки.

2. Мышцы:

• наружная косая мышца живота (obliquusexternusabdominis)

• внутренняя косая мышца живота (m.obliquusinternusabdominalis)

• поперечная мышца живота (m.transversusabdominis)

• прямая мышца живота (m.rectusabdominalis)

• влагалище прямой мышцы: передняя стенка - апоневроз наружных и внутренних косых; задняя стенка - апоневроз внутренней косой и поперечной мышцы.

Позадимышечные стволы

Наиболее глубокие слои переднебоковой стенки состоят из:

• Поперечная фасция - является частью общей круговой фасции живота, покрывающей мышцы брюшных стенок.

• Предбрюшинная клетчатка – рыхлая, содержащая жир клетчатка, отделяющая поперечную фасцию от брюшины.

• Пристеночная брюшина - вверху прилежит к диафрагме и ее фасции,впереди переходит на переднюю брюшную стенку.

Брюшина не доходит до паховой связки, между ней и поперечной фасцией на этом участке образуется клетчаточное пространство, в котором находятся наружные подвздошные сосуды, здесь же расположены наружные подвздошные лимфатические узлы.

Виды оперативных доступов к органам брюшной полости

Срединный, или медианный,разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение). Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и ранений.

Парамедианный разрез,применяемый вместо верхнего срединного, проводят по внутреннему краю левой прямой мышце.

Трансректальный разрез проводят над серединой прямой мышцы; он проходит черезпередний и задний листки ее влагалища, причем прямую мышцу расслаива­ют продольно. Разрез применяют для доступа к желудку.

Параректальный разрез по Леннандеру проводят параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы живота.

Косые разрезы брюшной стенки применяют для вскрытия брюшной полости в области подреберий или подвздошной области; их используют для доступов к желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку, сигмовидной кишке.

Поперечные разрезы выше уровня пупка дают доступ к органам верхнего отдела живота (желудок и др.).

Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого илевого подреберий.

Комбинированный разрез представляет сочетание лапаротомии и торакотомии, дает доступ к брюшной и нижнему отделу грудной полости применяется для операций на кардиальном отделе желудка и нижнем отделе пищевода.

При выборе доступа при закрытых повреждениях органов брюшной полости хирурги чаще руководствуются следующими соображениями: топической дооперационной диагностикой поврежденного органа; необходимостью широкого доступа для ревизии брюшной полости и выполнения оперативного вмешательства на поврежденных органах. выбор начального доступа при закрытых травмах живота должен находиться в прямой зависимости от дооперационного диагноза. При ясной клинической картине разрыва того или иного органа брюшной полости мы отдаем предпочтение топическим доступам. В качестве опознавательного признака при выборе доступа мы руководствуемся предложением А. П. Истоминой (1939): при проведении вводного наркоза напряжение брюшной стенки держится дольше всего над местом повреждения органа. Многие зарубежные авторы отдают предпочтение трансректальным, парамедианным и параректальным разрезам. J. D. Martin (1964) рассматривает парамедианный разрез одним из лучших в отношении предупреждения расхождения послеоперационной раны. Однако А. В. Гуляев (1967) считает, что кажущееся приближение этих разрезов к проекции отдельных органов никакими преимуществами перед срединными не обладает, в то же время при их выполнении повреждается большое число нервных стволов, иннервирующих переднюю брюшную стенку, что в дальнейшем может привести к нарушению функций брюшного пресса и развитию послеоперационных грыж. продольные разрезы передней брюшной стенки (срединные, трансректальные, параректальные), косые, параллельные реберным дугам, не всегда создают достаточный доступ к органам брюшной полости, особенно расположенным в ее боковых отделах. Проведя анатомо-топографические исследования при таких разрезах, автор пришел к выводу, что все эти разрезы сочетают в себе недостатки вертикальных со значительной их травматичностью и трудностью последующего восстановления анатомических взаимоотношений тканей. Единственное их достоинство—относительно широкий доступ к органам брюшной полости. Наиболее рациональными доступами, по мнению автора (1965), являются поперечные разрезы, которые создают широкий доступ к органам верхнего и нижнего отделов брюшной полости. Хирурги, применяющие эти разрезы при повреждении органов брюшной полости у детей, отмечают, что они более анатомичны, чём вертикальные и косые. Благодаря применению поперечных разрезов эти авторы достигли уменьшения числа послеоперационных эвентраций и пневмоний. В своей практике наиболее часто в начале оперативного вмешательства мы прибегали к верхнесрединному разрезу (от мечевидного отростка до пупка), создающему условия для широкой ревизии брюшной полости. В 11,8% наблюдений этот доступ позволил произвести и оперативное вмешательство. Верхнесрединный разрез может быть продлен книзу с обходом пупка слева или продолжен влево или вправо с образованием комбинированного разреза. Из-за отсутствия у большинства детей спаек в брюшной полости и наличия мягкой податливой грудной клетки у нас не было необходимости в продолжении разреза на реберную дугу, как это наблюдается у взрослых. У 374 детей, наблюдаемых нами, применялись следующие оперативные доступы. При разрывах селезенки наиболее часто применялся верхнесрединный разрез в сочетании с поперечным разрезом влево (100 детей), а также верхнесрединный разрез с переходом в косой влево (40 детей). При разрывах печени наиболее удобен срединный разрез с различными его модификациями (32 ребенка). При повреждении желудочно-кишечного тракта наиболее часто использовался срединный разрез или средне-срединный (29 детей), при повреждениях поджелудочной железы — срединный лапаротомный разрез (14 детей). Только 1 ребенок оперирован из чресплеврального доступа по ходу восьмого межреберного промежутка, так как у него до операции был диагностирован разрыв диафрагмы с внедрением поврежденной селезенки в плевральную полость. Мы убедились, что у детей при выборе доступа необходимо учитывать не только удобства подхода к тому или иному органу брюшной полости, но и возможность осмотра всей брюшной полости. Этим требованиям, по нашим данным, отвечает срединный разрез в различных модификациях с продолжением его в поперечный или косой разрез вправо или влево. Мы редко применяли топические доступы; объясняется это прежде всего трудностью установления топического диагноза у детей, а также невозможностью с помощью этих доступов произвести полную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Напомним, что комбинированные и сочетанные повреждения у детей составляют 12,7% наблюдений.