Топографическая анатомия каналов, синусов, карманов и сумок брюшной полости. Практическое значение их в хирургии.

• Правый боковой канал ограничен боковой стенкой и восходящей ободочной кишкой, сверху переходит в печеночную сумку, снизу — в малый таз.
• Левый боковой канал между боковой стенкой и нисходящей ободочной кишкой, вверху ограничен lig. phrenicocolicum, снизу открывается в подвздошную ямку.
• Правая брыжеечная пазуха справа от корня брыжейки, ограничена брыжейкой тонкой и поперечной ободочной кишок, восходящей кишкой.
• Левая брыжеечная пазуха длиннее правой, снизу не имеет границы и продолжается в малый таз.
• Правое поддиафрагмальное пространство (bursa hepatica dextra) — между диафрагмой и правой долей печени; здесь часты абсцессы при аппендиците, холецистите, прободных язвах.
• Левое поддиафрагмальное пространство включает преджелудочную и левую печеночную сумки; отделено от левого бокового канала lig. phrenicocolicum sinistrum.
• Подпеченочное пространство (bursa subhepatica) делится на передний и задний отделы; задний — печеночно-почечный карман.
• Сальниковая сумка (bursa omentalis) позади желудка, вход через foramen epiploicum; при спайках может изолироваться.
• Карманы нижнего этажа: recessus duodenojejunalis, ileocecalis superior/inferior, retrocecalis, intersigmoideus.
• Гнойные процессы распространяются по правому боковому каналу в поддиафрагмальное и подпеченочное пространства; доступ в сальниковую сумку — через lig. gastrocolicum или mesocolon transversum.

Боковые каналы и брыжеечные синусы:

В среднем этаже брюшинной полости различают правый и левый боковые каналы.

Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) — узкая щель, ограниченная боковой стенкой живота и восходящей частью ободочной кишки. Сверху продолжается в печеночную сумку (bursa hepatica), снизу через подвздошную ямку сообщается с нижним этажом брюшинной полости (полостью малого таза).

Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) располагается между боковой стенкой и нисходящим отделом ободочной кишки. Вверху ограничен диафрагмально-ободочно-кишечной связкой (lig. phrenicocolicum dextrum), снизу открывается в подвздошную ямку.

Правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter) располагается справа от корня брыжейки; медиально и снизу ограничена брыжейкой тонкой кишки, сверху — брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа — восходящей ободочной кишкой. Париетальная брюшина прирастает к задней брюшной стенке; за ней лежат правые почка, мочеточник, кровеносные сосуды для слепой и восходящей части толстой кишки.

Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) несколько длиннее правой. Границы: сверху — брыжейка поперечной ободочной кишки (уровень II поясничного позвонка), латерально — нисходящая часть толстой кишки и брыжейка сигмовидной кишки, медиально — брыжейка тонкой кишки. Нижней границы не имеет и продолжается в полость малого таза. Под париетальной брюшиной проходят аорта, вены и артерии к прямой, сигмовидной и нисходящей части толстой кишки; там же левый мочеточник и нижний полюс почки.

Поддиафрагмальные пространства:

Правое поддиафрагмальное пространство, или правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra:

• сверху и спереди — диафрагма;
• снизу — верхнезадняя поверхность правой доли печени;
• сзади — правая венечная и правая треугольная связки печени;
• слева — серповидная связка печени.

Здесь часто образуются поддиафрагмальные абсцессы как осложнения гнойного аппендицита, холецистита, прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Экссудат поднимается сюда чаще по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки или из подпеченочного пространства по наружному краю печени.

Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко сообщающихся отделов: преджелудочной сумки и левой печеночной сумки. Левая печеночная сумка, bursa hepatica sinistra, — между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди; справа ограничена серповидной связкой, сзади — левой частью венечной и левой треугольной связками печени. Преджелудочная сумка, bursa pregastrica: сзади — малый сальник и желудок, спереди и сверху — диафрагма, левая доля печени и передняя брюшная стенка, справа — серповидная и круглая связки печени.

Латеральный отдел bursa pregastrica вокруг селезенки — слепой мешок селезенки, saccus caecus lienis: слева и сзади — lig. phrenicolienale, сверху — lig. gastrolienal и диафрагма, внизу — lig. phrenicocolicum. При воспалительных процессах может отграничиваться от медиального отдела bursa pregastrica.

Левое поддиафрагмальное пространство отделено от левого бокового канала левой диафрагмально-ободочной связкой, lig. phrenicocolicum sinistrum, и свободного сообщения с ним не имеет. Абсцессы при прободных язвах желудка, гнойных заболеваниях печени могут распространяться в слепой мешок селезенки, а спереди опускаться между передней стенкой желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечной ободочной кишки и ниже.

Подпеченочное пространство:

Подпеченочное пространство, bursa subhepatica, расположено между нижней поверхностью правой доли печени и mesocolon с поперечной ободочной кишкой, справа от ворот печени и сальникового отверстия.

С морфологической точки зрения пространство едино, но патоморфологически делится на передний и задний отделы:

• в передний отдел обращены почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадцатиперстной кишки;
• задний отдел лежит у заднего края печени, справа от позвоночника, — это наименее доступный участок подпеченочного пространства, углубление, называемое печеночно-почечным карманом.

Пути распространения абсцессов:

• при прободении язвы двенадцатиперстной кишки или гнойном холецистите абсцессы располагаются чаще в переднем отделе;
• периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в задний отдел подпеченочного пространства.

Сальниковая сумка:

Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка, имеет вид щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости.

Свободный вход в неё возможен лишь через сальниковое отверстие, foramen epiploicum, около ворот печени. Границы отверстия:

• спереди — печеночно-двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenale;
• сзади — париетальная брюшина, покрывающая v. cava inferior, и печеночно-почечная связка, lig. hepatorenale;
• сверху — хвостатая доля печени;
• снизу — почечно-двенадцатиперстная связка, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni.

Стенки сальниковой сумки:

• передняя — малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum;
• задняя — париетальный листок брюшины, покрывающий поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости;
• верхняя — хвостатая доля печени и частично диафрагма;
• нижняя — брыжейка поперечной ободочной кишки;
• левая — селезенка и её связки, lig. gastrolienal et phrenicolienale.

Справа выделяют преддверие сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis, — позади печеночно-двенадцатиперстной связки; сверху ограничено хвостатой долей печени, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену.

При воспалительных процессах сальниковое отверстие может быть закрыто спайками, и сумка оказывается полностью изолированной.

Карманы нижнего этажа брюшной полости:

В среднем этаже брюшинной полости имеются многочисленные углубления, образованные складками брюшины и органами. Наиболее глубокие располагаются около начала тощей кишки, конечной части подвздошной кишки, слепой кишки и в брыжейке сигмовидной кишки.

• Двенадцатиперстно-тощее углубление (recessus duodenojejunalis) ограничено брюшинной складкой корня брыжейки ободочной кишки и flexura duodenojejunalis. Глубина от 1 до 4 см. В ограничивающей его складке брюшины содержатся гладкие мышечные пучки.
• Верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileocecalis superior) находится в верхнем углу, образованном слепой кишкой и конечным отделом тощей кишки. Заметно выражено в 75% случаев.
• Нижнее илеоцекальное углубление (recessus ileocecalis inferior) располагается в нижнем углу между тощей и слепой кишкой; с латеральной стороны ограничено червеобразным отростком с его брыжейкой. Глубина 3-8 см.
• Позадислепокишечное углубление (recessus retrocecalis) непостоянное, образуется складками при переходе париетальной брюшины в висцеральную, располагается позади слепой кишки. Глубина от 1 до 11 см, зависит от длины слепой кишки.
• Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) располагается в брыжейке сигмовидной кишки слева.

Практическое значение в хирургии:

Воспалительный экссудат при гнойном аппендиците поднимается по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки в правое поддиафрагмальное пространство или в подпеченочное пространство по наружному краю печени. Периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в задний отдел подпеченочного пространства.

При гнойном холецистите и прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки абсцессы формируются в поддиафрагмальном пространстве; при язве двенадцатиперстной кишки и гнойном холецистите — чаще в переднем отделе подпеченочного пространства.

В левом поддиафрагмальном пространстве абсцессы (прободные язвы желудка, гнойные заболевания печени) распространяются в слепой мешок селезенки, а спереди опускаются между передней стенкой желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечной ободочной кишки и ниже.

Сальниковая сумка может быть местом гнойных процессов при прободных язвах желудка, гнойных заболеваниях поджелудочной железы; при заращении спайками сальникового отверстия процесс остается изолированным.

Оперативные доступы в сальниковую сумку осуществляются рассечением lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolon transversum.