Позвоночник: отделы, связки, мышцы, содержимое позвоночного канала. Пункция субарахноидального пространства: показания и техника выполнения. Эпидуральная анестезия: показания и техника выполнения.

• Отделы: шейный, грудной, поясничный, крестцово-копчиковый; 33-34 позвонка, диски (anulus fibrosus, nucleus pulposus, гиалиновые пластинки), связки: передняя и задняя продольные, ligg. flava, interspinalia, supraspinale, lig. nuchae.
• Мышцы: m. erector spinae в sulcus lateralis; ориентиры — остистый отросток VII грудного на линии нижних углов лопаток, linea cristarum между IV и V поясничными, ромб Михаэлиса, cornua sacralia.
• Позвоночный канал: спереди тела и диски, сзади и с боков дужки; эпидуральное пространство с жиром и венозным сплетением; оболочки — pia, arachnoidea, dura; cavum subarachnoideale с ликвором; 31 пара корешков, ниже conus medullaris — cauda equina; пункция ниже II поясничного позвонка безопасна.
• Пункция субарахноидального пространства: показания — исследование ликвора, снижение внутричерепного давления, введение лекарств и анестетиков, пневмоэнцефалография; между III–IV или IV–V поясничными позвонками; сидя с выгнутой спиной или лёжа на боку; ориентир linea cristarum; игла с мандреном по срединной линии над остистым отростком V поясничного, глубина 4–6 см; слои — кожа, lig. supraspinale, interspinale, flavum, dura; манометр Клода.
• Эпидуральная анестезия: введение анестетика в эпидуральное пространство; показания — операции на грудной и брюшной полостях, нижних конечностях, обезболивание родов, хронические боли, панкреатит; противопоказания — гнойничковые заболевания кожи, аллергия, деформация позвоночника, коагулопатии, гиповолемия, АВ-блокады; игла Туохи, шприц низкого сопротивления, катетер; эффект через 15–25 минут.

Отделы позвоночника и его связки:

Область позвоночного столба простирается от затылочной кости до копчика и разделяется на четыре отдела: шейный, грудной, поясничный и крестцово-копчиковый.

Позвоночный столб состоит из 33-34 позвонков, межпозвонковых дисков и связочного аппарата.

Межпозвонковый диск состоит из трёх элементов:

• фиброзное кольцо (anulus fibrosus);
• желатинозное ядро (nucleus pulposus);
• замыкающие хрящевые гиалиновые пластинки, примыкающие к нижней и верхней поверхностям тел позвонков.

Диски составляют 20-25% длины позвоночного столба; в поясничном и шейном отделах, где подвижность больше, их высота больше. Желатинозное ядро — замкнутая полость с жидким содержимым под давлением, «отталкивает» смежные позвонки; фиброзное кольцо и связочный аппарат этому препятствуют. Диск амортизирует удары.

По передней и задней поверхностям тел позвонков и дисков проходят передняя и задняя продольные связки (ligg. longitudinalis anterius et posterius). Передняя тянется от нижней поверхности затылочной кости до крестца, прикрепляясь к телам позвонков, обладает большой эластической силой. Задняя также начинается от затылочной кости и доходит до крестцового канала, но прикрепляется не к телам позвонков, а прочно срастается с дисками, образуя здесь расширения.

В промежутках между дужками позвонков находятся эластичные связки желтоватого цвета (ligg. flava), закрывающие позвоночный канал сзади вплоть до межпозвонковых отверстий. Остистые и поперечные отростки соединены связками (ligg. interspinalia, ligg. intertransversalia), верхушки остистых отростков — прочной lig. supraspinale, особенно развитой в шейном отделе, где она носит название выйной связки (lig. nuchae).

Мышцы и пальпаторные ориентиры спины:

Между остистыми отростками позвонков и углами ребер с обеих сторон расположены два боковых желоба (sulcus lateralis), в которых проходят мышцы, выпрямляющие туловище (m. erector spinae). У мускулистого человека они образуют два продольных выступа-валика по бокам от срединной линии. На уровне грудных позвонков эти мышцы частично прикрыты трапециевидной и ромбовидными мышцами.

Доступность пальпации остистых отростков различна:

• шейные позвонки покрыты затылочной связкой (lig. nuchae) и сухожилиями mm. trapezius, splenius, semispinalis, поэтому прощупываются с трудом; доступны лишь остистые отростки II (axis) и VII (vertebra prominens) позвонков;
• остистые отростки грудных позвонков хорошо прощупываются при согнутой спине, особенно VII грудного, выступающий ниже vertebra prominens.

Ориентиры:

• остистый отросток VII грудного позвонка соответствует горизонтальной линии, соединяющей нижние углы лопаток;
• линия, соединяющая наиболее высоко стоящие точки подвздошных гребней (linea cristarum Якоби), проходит в промежутке между остистыми отростками IV и V поясничных позвонков;
• в поясничной области спины имеется ромбовидное углубление - ромб Михаэлиса;
• на задней поверхности крестца вблизи копчика с боков от срединной линии прощупываются крестцовые рожки (cornua sacralia), ограничивающие выходное отверстие крестцового канала (hiatus sacralis), закрытое задней крестцово-копчиковой связкой.

Содержимое позвоночного канала:

Позвоночный канал (canalis vertebralis) образован сзади и с боков дужками позвонков, спереди — задней поверхностью тел позвонков и межпозвонковых дисков. У основания дужек вырезки образуют межпозвонковые отверстия (foramina intervertebralia). Форма канала на поперечном разрезе: в шейном отделе треугольная, в грудном — круглая, в поясничном и крестцовом — снова треугольная. Площадь сечения в среднем 2,5 см2, наибольшая — на уровне V поясничного позвонка (3,2 см2).

Между стенками канала и дуральным мешком — эпидуральное пространство с рыхлой жировой клетчаткой и внутренним венозным сплетением (plexus venosus vertebralis internus); используется для перидуральной анестезии.

Оболочки спинного мозга: мягкая (pia mater), паутинная (tunica arachnoidea) и твердая (dura mater). Твердая делится на наружный листок, прилегающий к стенкам канала, и внутренний, образующий дуральный мешок от большого затылочного отверстия до II–III крестцового позвонка. Между ними — cavum epidurale. Между твердой и паутинной — cavum subdurale; между паутинной и мягкой — cavum subarachnoidale со спинномозговой жидкостью. По бокам, между передними и задними корешками, пучки образуют зубовидные связки (ligg. denticulata), делящие субарахноидальное пространство на переднюю и заднюю камеры.

От спинного мозга отходит 31 пара передних и задних корешков; у межпозвонковых отверстий задний корешок имеет ganglion intervertebrale, затем корешки сливаются в n. spinalis. Скелетотопия сегментов: в шейном и верхнегрудном отделе — на один позвонок выше, в среднегрудном — на два, в нижнегрудном — на три. Ниже conus medullaris — cauda equina. Пункция ниже II поясничного позвонка наиболее безопасна.

Кровоснабжение — из a. vertebralis, a. cervicalis ascendens, a. cervicalis profunda, a. intercostalis suprema, задних ветвей aa. intercostales, aa. lumbales, aa. sacrales laterales и a. sacralis mediana. Венозный отток — четыре сплетения (два наружных, два внутренних) в систему верхней и нижней полых вен; вены не спадаются при повреждении.

Пункция субарахноидального пространства:

Показания: взятие спинномозговой жидкости для исследования (кровь, белок, цитоз); уменьшение внутричерепного давления при травмах и отёке мозга; введение лекарственных веществ (антибиотики, противостолбнячная сыворотка) и анестезирующих растворов при спинномозговом обезболивании; введение воздуха для пневмоэнцефалографии.

Прокол допустим в любом отделе, но наименее безопасны промежутки между III и IV или IV и V поясничными позвонками.

Положение больного: сидя, под ноги табуретка, локти на бёдрах, спина сильно выгнута кзади; при пункции лёжа — на боку с согнутыми ногами и прижатым к груди подбородком. Обезболивание: 10–12 мл 0,5% раствора новокаина.

Техника: иглой с мандреном, имеющим скос на конце. Ориентир — linea cristarum, пересекающая позвоночник на уровне промежутка между IV и V поясничным позвонком. Укол строго по срединной линии над верхним краем остистого отростка V поясничного позвонка, перпендикулярно, слегка уклоняя конец иглы краниально, на глубину 4–6 см.

Слои: кожа с подкожной клетчаткой, lig. supraspinale, lig. interspinale, lig. flavum, твёрдая мозговая оболочка. При прохождении её ощущается характерный хруст; извлекают мандрен и продвигают иглу на 1–2 мм — начинает каплями вытекать спинномозговая жидкость. При примеси чистой крови иглу извлекают и производят прокол на один позвонок выше или ниже. К игле присоединяют манометр Клода для определения ликворного давления. Быстрое истечение жидкости опасно расстройствами кровообращения мозга.

Эпидуральная анестезия:

Эпидуральная (перидуральная) анестезия — введение анестетика в эпидуральное пространство, блокирующее проводящие нервные волокна.

Показания:

• операции на грудной полости, брюшной полости, нижних конечностях;
• обезболивание родов, акушерские показания;
• лечение хронических и затяжных болей;
• комплексная терапия некоторых заболеваний (например, панкреатит).

Абсолютные противопоказания:

• отказ больного;
• гнойничковые заболевания кожи спины в месте пункции;
• аллергия на местный анестетик;
• выраженная деформация позвоночника (болезнь Бехтерова);
• коагулопатии;
• гиповолемия;
• нарушение проводимости сердца (АВ-блокады, синдром слабости синусового узла).

Относительные противопоказания:

• аномалии и лёгкая деформация позвоночника;
• психиатрические заболевания, низкий интеллект;
• лечение дезагрегантами и антикоагулянтами;
• перенесённые операции на позвоночнике;
• татуировка в месте пункции.

Набор: игла Туохи, эпидуральный катетер, шприц низкого сопротивления, коннектор, бактериальный фильтр.

Положение пациента: сидя с выгнутой дугой спиной, допускается на боку с согнутыми к груди ногами. Место пункции — поясничный, нижний или высокий грудной уровень — выбирают пальпаторно, обрабатывают антисептиком и обкалывают местным анестетиком.

Техника: иглой Туохи и шприцем низкого сопротивления находят эпидуральное пространство, вводят тест-дозу для подтверждения расположения катетера, затем устанавливают катетер, извлекают иглу, подсоединяют коннектор, фиксируют повязкой. Эффект наступает через 15-25 минут.

Осложнения: отсутствие или частичная блокада, гематома, инфекция, токсическое действие анестетика, головные боли при проколе спинномозгового пространства, неврологические нарушения, отрыв катетера, боль в спине, ошибочное введение препарата.