Позвоночник: отделы, связки, мышцы, содержимое позвоночного канала. Пункция субарахноидального пространства: показания и техника выполнения. Эпидуральная анестезия: показания и техника выполнения.

Позвоночный столб: 33-34 позвонка, 4 отдела (шейный, грудной, поясничный, крестцово-копчиковый). Межпозвонковый диск: фиброзное кольцо (anulus fibrosus), желатинозное ядро (nucleus pulposus), гиалиновые пластинки. Передняя и задняя продольные связки (ligg. longitudinalia anterius et posterius). Остистые отростки: II (axis) и VII шейные пальпируются; линия Якоби (linea cristarum) между остистыми IV и V поясничных. Физиологические изгибы: лордоз (шейный, поясничный), кифоз (грудной, крестцово-копчиковый). Позвоночный канал: спереди тела позвонков и диски, сзади и с боков дужки; межпозвонковые отверстия (foramina intervertebralia). Крестцовый канал: hiatus sacralis для сакральной анестезии.

Границы. Область позвоночного столба простирается от затылочной кости до копчика и разделяется на четыре отдела: шейный, грудной, поясничный и крестцово-копчиковый.

Позвоночный столб — сложное образование, состоящее из 33—34 позвонков, межпозвонковых дисков и связочного аппарата.

Межпозвонковый диск состоит из трех элементов: фиброзного кольца (anulus fibrosus), желатинозного ядра (nucleus pulposus) и замыкающих хрящевых гиалиновых пластинок, которые непосредственно примыкают к нижней и верхней поверхностям тел позвонков. Межпозвонковые диски составляют у взрослого человека 20—25% длины позвоночного столба. В сегментах позвоночника, где подвижность его более выражена (поясничный, шейный отделы), высота дисков больше. Желатинозное ядро представляет собой замкнутую полость с жидким содержимым, находящимся под давлением, и поэтому «отталкивает» друг от друга смежные позвонки. В противоположность этому фиброзное кольцо и связочный аппарат позвоночника препятствуют такому действию. Благодаря своей эластичности межпозвонковый диск амортизирует удары, которые испытывает позвоночник.

Высота межпозвонкового диска и позвоночника в целом непостоянна и зависит от динамического равновесия противоположно направленных сил. После ночного отдыха высота диска увеличивается, в то время как к концу дня уменьшается. В результате суточное колебание длины позвоночника достигает 2 см (А. П. Николаев).

По передней и задней поверхности тел позвонков и дисков проходят передняя и задняя продольные связки (ligg. longitudinalis anterius et posterius). Передняя продольная связка тянется от нижней поверхности затылочной кости до крестца, прикрепляясь к телам позвонков. Эта связка обладает большой эластической силой. Задняя продольная связка также начинается от затылочной кости и доходит до крестцового канала, но в отличие от передней продольной связки она прикрепляется не к телам позвонков, а прочно срастается с дисками, образуя в этих местах расширения.

Остистые отростки позвонков образуют костный гребень (crista mediana), хорошо заметный в грудном отделе, особенно у худощавых людей. Между остистыми отростками позвонков и углами ребер с обеих сторон расположены два боковых желоба (sulcus lateralis), в которых проходят мышцы, выпрямляющие туловище (m. erector spinae; erector trunci — BNA).

У мускулистого человека с правильным телосложением указанные мышцы образуют два продольных выступа в виде валиков по бокам от срединной линии. На уровне грудных позвонков мышцы, выпрямляющие туловище, частично прикрыты трапециевидной и ромбовидными мышцами. Остистые отростки в зависимости от толщины покровов мягких тканей неодинаково доступны пальпации. Так, остистые отростки шейных позвонков покрыты затылочной связкой (lig. nuchae) и сухожилиями mm. trapezius, splenius, semispinalis, поэтому они прощупываются с трудом. В шейном отделе позвоночника пальпации доступны лишь остистые отростки II (axis) и VII позвонков (vertebra prominens). Остистые отростки грудных позвонков хорошо прощупываются при согнутой спине, особенно остистый отросток VII грудного позвонка, который выступает непосредственно ниже vertebra prominens.

Остистый отросток VII грудного позвонка обычно соответствует горизонтальной линии, соединяющей нижние углы лопаток. Для отсчета поясничных позвонков пользуются линией, соединяющей наиболее высоко стоящие точки подвздошных гребней (linea cristarum Якоби), которая проходит в промежутке между остистыми отростками IV и V поясничных позвонков.

Соответственно линии остистых отростков позвонков по срединной линии спины проходит борозда, изменяющая свою ширину и глубину на различных уровнях позвоночника. Это зависит от наличия физиологических изгибов позвоночника, различной массивности мышц, расположенных по сторонам остистых отростков, и от высоты последних.

Изгибы в сагиттальной плоскости имеются в шейном, грудном, поясничном и крестцово-копчиковом отделах. Кривизна этих изгибов в шейном и поясничном отделах направлена кпереди (лордоз), в грудном и крестцово-копчиковом отделах — кзади (кифоз). При патологических состояниях наблюдается боковое искривление позвоночника во фронтальной плоскости (сколиоз), а также сочетание искривлений кзади и в боковом направлении (кифосколиоз). В поясничной области спины имеется ромбовидное углубление — ромб Михаэлиса, различия в конфигурации которого играют некоторую роль в акушерской практике.

Задняя поверхность позвоночного столба, образуемая дужками и остистыми отростками, в зависимости от сегмента позвоночника имеет свои особенности. Так, остистые отростки грудных позвонков черепицеобразно покрывают друг друга. Остистые отростки верхних шейных и особенно поясничных позвонков направлены почти перпендикулярно к фронтальной плоскости, и поэтому здесь между ними имеются более широкие промежутки. Этим объясняется то, что пункция субарахноидального пространства более легко выполнима в поясничном отделе.

На задней поверхности крестца вблизи копчика, с боков от срединной линии прощупываются крестцовые рожки (cornua sacralia), ограничивающие выходное отверстие крестцового канала (hiatus sacralis). Это отверстие закрыто эластической перепонкой, образованной задней крестцово-копчиковой связкой. Через hiatus sacralis можно сделать прокол эпидурального пространства крестцового канала для введения новокаина (сакральная анестезия) с целью блокады крестцово-копчиковых сплетений, позволяющей производить операции на органах таза и промежности.

Позвоночный канал (canalis vertebralis) образован задней поверхностью тел позвонков и межпозвонковых дисков (спереди) и дужками позвонков (сзади и с боков). У основания каждой дужки позвонка (arcus vertebrae) с обеих сторон имеются вырезки, которые, соединяясь между собой, образуют межпозвонковые отверстия (foramina intervertebralia).

По передней и задней поверхности тел позвонков располагаются весьма прочные связки — ligg. longitudinalia anterius et posterius. В промежутках между дужками позвонков находятся эластичные связки желтоватого цвета (ligg. flava): они закрывают позвоночный канал сзади вплоть до межпозвонковых отверстий. Остистые отростки, так же как и поперечные, соединены между собой связками (ligg. interspinalia, ligg. intertransversalia), и, кроме того, верхушки остистых отростков соединены прочной связкой — lig. supraspinale, особенно сильно развитой в шейном отделе позвоночника, где она носит название выйной связки (lig. nuchae).

Позвоночный канал в разных его отделах имеет на поперечном разрезе различную форму: в шейном отделе треугольную, в грудном — круглую, а в поясничном и крестцовом — снова треугольную. Площадь сечения позвоночного канала в среднем равна 2,5 см2; наибольшая площадь сечения его соответствует уровню V поясничного позвонка (3,2 см2).

Позвоночный канал гораздо шире мешка, образованного твердой мозговой оболочкой спинного мозга. Вследствие этого между стенками позвоночного канала и дуральным мешком имеется пространство (эпидуральное пространство), выполненное рыхлой жировой клетчаткой и венозным сплетением (plexus venosus vertebralis internus). Эпидуральное пространство используется в хирургии для введения раствора новокаина при выполнении так называемой перидуральной анестезии.

Кровоснабжение позвоночника осуществляется из крупных артерий, проходящих либо непосредственно по телам позвонков, либо вблизи их, причем эти сосуды отходят непосредственно от аорты или от подключичной артерии.

Артерии тел позвонков отходят от a. vertebralis, a. cervicalis ascendens и a. cervicalis profunda — для шейного отдела; от a. intercostalis suprema и 10 задних ветвей аа. intercostales — для грудного отдела; от аа. sacrales lumbales, aa. laterales и а. sacralis mediana — для поясничного и крестцового отделов. Следовательно, в позвоночник кровь поступает под большим давлением, чем обусловливается высокая степень кровенаполнения даже мелких ветвей.

Поясничные и межреберные артерии проходят по переднебоковой поверхности тел позвонков в поперечном направлении, причем в области межпозвонковых отверстий от них отходят задние ветви, снабжающие дорсальный отдел позвонков и мягкие ткани спины. Задние ветви поясничных и межреберных артерий отдают спинальные ветви, проникающие в позвоночный канал. В позвоночном канале основной ствол спинальной ветви делится на переднюю (более крупную) и заднюю ветви. Последняя проходит поперечно по заднебоковой стенке позвоночного канала и анастомозирует с соответствующей артерией противоположной стороны. Передняя концевая ветвь спинальной ветви проходит поперечно кпереди и на задней поверхности тела позвонка анастомозирует с аналогичной ветвью противоположной стороны. Эти ветви участвуют в образовании анастомотической сети, расположенной на задней поверхности тел позвонков в задней продольной связке. Анастомотическая сеть тянется вдоль всего позвоночного канала и имеет продольные и поперечные ветви. От нее отходят артерии, питающие тела позвонков, спинной мозг, а также периферический отдел межпозвонкового диска.

Через переднюю и боковые поверхности тел позвонков вступает большое количество ветвей, среди которых отмечаются 2-3 крупные ветви, которые входят в тело вблизи срединной линии. Эти ветви анастомозируют в теле позвонка с задними ветвями. Из тела позвонка в межпозвонковый диск сосуды не переходят.

Венозная система позвоночника представлена четырьмя венозными сплетениями: двумя внешними, расположенными на передней поверхности тел позвонков и позади дужек, и двумя внутренними. Наиболее крупное сплетение — переднее внутрипозвоночное, представлено большими вертикальными стволами, связанными между собой поперечными ветвями. Это сплетение расположено на задней поверхности тел позвонков и фиксировано к надкостнице последних многочисленными перемычками. В противоположность переднему внутрипозвоночному сплетению заднее не имеет прочных связей со стенками позвоночного канала и поэтому легко смещается. Все четыре венозных сплетения позвоночника имеют между собой многочисленные связи, причем передние внешнее и внутреннее сплетения анастомозируют посредством vv. basivertebrales, проходящих через тела позвонков, а задние наружное и внутреннее сплетения связаны тонкими ветвями, прободающими желтые связки.

Отток венозной крови от позвоночника осуществляется в систему верхней и нижней полых вен по позвонковой, межреберным, поясничным и крестцовым венам. Каждая межпозвонковая вена, проходя из позвоночного канала через соответствующее межпозвонковое отверстие, прочно соединяется с надкостницей костных краев отверстий, и поэтому при повреждении эти вены не спадаются (А. С. Вишневский и А. Н. Максименков).

Согласно исследованиям С. П. Федорова и А. С. Вишневского, ранение вен позвоночника на уровне III—V грудных позвонков с правой стороны сопряжено с опасностью воздушной эмболии. Это вызвано тем обстоятельством, что на указанном уровне межреберные вены вливаются в конечный отдел v. azygos, в котором отмечается отрицательное давление.

Венозные сплетения позвоночника, представляя собой единое целое, простираются от основания черепа (здесь они связаны с затылочным венозным синусом) до копчика. Эта венозная система, широко анастомозирующая с околопозвонковыми венами, представляет собой существенную венозную коммуникацию между нижней и верхней полыми венами. В. Н. Шевкуненко придавал важное значение ей как коллатеральному пути, обеспечивающему поддержание функционального равновесия между системами верхней и нижней полых вен. Этому способствует отсутствие в указанных венах клапанов, обусловливающее возможность продвижения крови в любом направлении. Высказывается предположение, что такая функциональная особенность позвонковых вен объясняет их роль в распространении инфекции и метастазов в позвоночник.

Оболочки спинного мозга. Подобно головному мозгу, спинной мозг окружен тремя оболочками: мягкой (pia mater), паутинной (tunica arachnoidea) и твердой (dura mater).

Твердая мозговая оболочка спинного мозга в отличие от головного делится на два листка: наружный и внутренний. Наружный листок плотно прилегает к стенкам позвоночного канала и тесно связан с надкостницей и связочным аппаратом его. Внутренний листок, или собственно твердая мозговая оболочка, простирается от большого затылочного отверстия до II—III крестцового позвонка, образуя дуральный мешок, заключающий в себе спинной мозг. По бокам позвоночного канала твердая мозговая оболочка дает отростки, составляющие влагалища для спинномозговых нервов, выходящих из канала через межпозвонковые отверстия. Между наружным и внутренним листком твердой мозговой оболочки находится эпидуральное (иначе — перидуральное) пространство (cavum epidurale).

Глубже твердой мозговой оболочки расположена паутинная оболочка (tunica arachnoidea); между ней и твердой мозговой оболочкой образуется узкое щелевидное лимфатическое пространство (cavum subdurale).

Мягкая мозговая оболочка (pia mater) окружает спинной мозг непосредственно и содержит вступающие в него кровеносные и лимфатические сосуды. Эта оболочка тесно прилегает к поверхности спинного мозга и соединена с паутинной оболочкой многочисленными соединительнотканными пучками. Между паутинной и мягкой оболочкой спинного мозга находится субарахноидальное пространство (cavum subarachnoidale), заполненное спинномозговой жидкостью. Пучки соединительной ткани между паутинной и мягкой оболочкой особенно сильно развиты по бокам, между передними и задними корешками спинного мозга, где они образуют так называемые зубовидные связки (ligg. denticulata), связанные с твердой мозговой оболочкой. Зубовидные связки проходят по фронтальной плоскости по всему дуральному мешку вплоть до поясничного отдела и делят субарахноидальное пространство на две камеры: переднюю и заднюю.

Подпаутинное пространство спинного мозга непосредственно переходит в такое же пространство головного мозга с его цистернами. Самая большая из них — cisterna cerebellomedullaris — сообщается с полостью IV желудочка мозга и центральным каналом спинного мозга. Часть дурального мешка, расположенная между II поясничным и II крестцовым позвонком, заполнена cauda equina с filum terminale спинного мозга и цереброспинальной жидкостью. Спинномозговая пункция (пункция субарахноидального пространства), производимая ниже II поясничного позвонка, наиболее безопасна, так как ствол спинного мозга сюда не доходит.

От спинного мозга отходит 31 пара передних (двигательных) и столько же задних (чувствительных) корешков: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый. Передние и задние корешки спинного мозга, пройдя через cavum subarachnoidale, направляются к межпозвонковым отверстиям. На уровне этих отверстий задние корешки имеют утолщение — ganglion intervertebrale (иначе — ganglion spinale). Тотчас кнаружи от этого ганглия оба корешка сливаются и образуют короткий спинномозговой нерв (n. spinalis).

Участки корешков — от спинного мозга до места соединения их у спинномозгового узла — соответствуют строгому функциональному разделению. Только на этих участках можно при некоторых заболеваниях пересечь изолированно двигательные или чувствительные корешки (например, при каузальгии).

С точки зрения топической диагностики повреждений спинного мозга представляет большой интерес соотношение между уровнем выхода корешков из спинного мозга и уровнем выхода их из позвоночного канала. Только первые 3-4 спинальных нерва шейного отдела составляются из горизонтально идущих корешков. Корешки же следующих нервов направляются косо вниз под острым углом по отношению к спинному мозгу, так как спинной мозг короче позвоночного канала. Скелетотопия спинальных сегментов следующая: в шейном и верхнегрудном отделе спинномозговые сегменты располагаются на один позвонок выше соответствующего по счету позвонка, в среднегрудном отделе — на два позвонка выше, в нижнегрудном отделе — на три позвонка выше. Так, например, первый грудной сегмент располагается на уровне тела VII шейного позвонка, двенадцатый грудной сегмент — на уровне тела IX грудного позвонка. Поясничные сегменты занимают протяжение X, XI и отчасти XII грудных позвонков, а крестцовые сегменты — уровень нижней части XII грудного и I поясничного позвонков.

Ниже conus medullaris в дуральном мешке расположен конский хвост — cauda equina, образованный четырьмя нижними поясничными, всеми крестцовыми и копчиковыми (передними и задними) корешками, которые направляются в позвоночном канале к месту выхода в виде нервов пояснично-крестцового сплетения и задних ветвей.

Круг оперативных вмешательств на позвоночнике за последние годы значительно расширился за счет разработки новых конструктивных и стабилизирующих операций. Это стало возможным благодаря успехам хирургии вообще и анестезиологии в частности.

К наиболее старым вмешательствам на позвоночнике относятся поясничный прокол, ламинэктомия и фиксация позвоночника при туберкулезном спондилите. В последние годы предложены новые оперативные доступы к боковым и передним отделам позвоночника и разработаны оригинальные оперативные приемы на телах позвонков и межпозвонковых дисках.

Для удобства изложения операции на позвоночнике мы разделили на три группы: операции на заднем отделе позвоночника, на переднем отделе позвоночника и комбинированные.

Прокол субарахноидального пространства чаще всего осуществляют в поясничном отделе позвоночного канала.

Поясничный прокол был предложен Квинке (1891) и широко применяется в практике с лечебной и диагностической целью.

Показания: взятие спинномозговой жидкости для исследования (кровь, белок, цитоз и др.) и для уменьшения внутричерепного давления при травмах и явлениях отека мозга; введение лекарственных веществ (антибиотики, противостолбнячная сыворотка) и анестезирующих растворов при спинномозговом обезболивании; введение воздуха в субарахноидальное пространство с целью пневмоэнцефалографии.

Прокол субарахноидального пространства допустим в любом отделе позвоночника, но наименее безопасным местом для этого являются промежутки между III и IV или IV и V поясничными позвонками.

Положение больного: сидячее на операционном или перевязочном столе; под ноги подставлена табуретка; локти помещены на бедра, спина сильно выгнута кзади.

При необходимости сделать пункцию в лежачем положении больного укладывают на бок с согнутыми ногами (бедра приведены к животу) и прижатым к груди подбородком.

Для поясничного прокола применяют специальную длинную тонкую иглу с мандреном, имеющим скос на конце.

Обезболивание: местная анестезия 10-12 мл 0,5% раствора новокаина.

Техника операции: после обработки кожи для точной ориентировки ватным шариком, смоченным в йодной настойке, проводят прямую линию, соединяющую наивысшие точки гребешков подвздошных костей (linea cristarum). Эта линия пересекает позвоночник на уровне промежутка между IV и V поясничным позвонком. В дополнение к этому указательным пальцем левой руки определяют промежуток между остистыми отростками, расположенными в точке пересечения указанной выше линии со срединной линией позвоночника.

Кожу повторно протирают спиртом, нащупывают пальцем верхний край остистого отростка V поясничного позвонка, непосредственно над ним делают укол иглой с мандреном строго по срединной линии и проводят ее перпендикулярно к поверхности поясницы, слегка уклоняя конец иглы краниально. Движение иглы должно быть плавным и строго направленным. При малейшем отклонении конец иглы может упереться в остистый отросток либо в дужку позвонка. Иглу проводят на глубину 4—6 см (в зависимости от возраста больного и толщины слоя мягких тканей). Игла проходит следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой, lig. supraspinale, lig. interspinale, lig. flavum и твердую мозговую оболочку. При проведении иглы в субдуральное пространство через твердую мозговую оболочку ощущается характерный хруст, после чего необходимо прекратить продвижение иглы и извлечь мандрен. Затем продвигают иглу немного дальше, на глубину 1—2 мм: из канюли начинает каплями вытекать спинномозговая жидкость (иногда наблюдается примесь крови, которая появляется в результате ранения иглой мелких сосудов оболочки мозга).

Если жидкость не вытекает, то в иглу снова вставляют мандрен и осторожно проводят несколько глубже или поворачивают ее вокруг оси в разные стороны. В случае появления чистой крови иглу извлекают и производят прокол повторно, на один позвонок выше или ниже. Вытекающую спинномозговую жидкость собирают в градуированный стаканчик или пробирку. К пункционной игле присоединяют манометр Клода для определения ликворного давления. Быстрое истечение жидкости связано с опасностью серьезных расстройств кровообращения мозга.

После извлечения иглы место прокола смазывают йодной настойкой и накладывают наклейку.

Эпидуральная анестезия в настоящее время набирает всё большую популярность среди врачей и пациентов. И не зря: такая процедура даёт хорошую эффективность и имеет достаточно мало противопоказаний.

Эпидуральная анестезия считается современным методом в медицинской практике, однако о ней было известно уже давно. Ещё в начале двадцатого столетия специалистами было обнаружено, что если кокаин ввести в эпидуральное пространство, то наблюдается прекрасный обезболивающий эффект. Но, несмотря на такое важное научное открытие, анестезию по многим причинам не стали широко применять в медицине. Около века на постсоветском пространстве многие врачи так и продолжали использовать «общий наркоз», игнорируя при этом долгое время более щадящий и лёгкий метод обезболивания.

На данный момент мы можем смело рассчитывать на эпидуральное (синоним – перидуральное) обезболивание, которое обширно применяется в абдоминальной хирургии, онкологии, травматологии и ортопедии, акушерстве, гинекологии, урологии и довольно часто — в педиатрии. Итак, давайте узнаем и рассмотрим, что такое эпидуральная анестезия, как выполняют данную процедуру, какие у неё имеются побочные эффекты, болит ли она и почему именно этот наркоз, а не общий?

Сегодня этот метод считается самым распространённым в анестезиологии. Сколько же пациентов выбирают такой современный вид обезболивания, как эпидуральная анестезия?

Если верить статистике, то в развитых странах Европы и США им пользуются в 75-80% случаев.

Техника выполнения

Самая главная задача для анестезиолога – это правильно поставить катетер в эпидуральное (перидуральное) пространство. Под эпидуральным пространством расположен спинной мозг, который также окружён оболочкой (именно в это место необходимо попасть иглой для получения такого наркоза, как спинальная анестезия).

Перидуральная анестезия осуществляется с помощью специальной иглы (игла Туохи), которая имеет определённый диаметр (1-2 мм) и длину (9 см). Местный анестетик, попадая в эпидуральное пространство, блокирует проводящие нервные волокна, которые напрямую связаны со спинным мозгом. Таким образом, происходит перидуральная анестезия того или иного, в зависимости от уровня анестезии, участка тела.

Чтобы выполнить обезболивающую процедуру, необходимо иметь набор для эпидуральной анестезии, в который входит следующее (возможны дополнительные компоненты):

• игла Туохи (эпидуральная игла);
• эпидуральный катетер;
• шприц низкого сопротивления;
• коннектор;
• бактериальный фильтр;

Манипуляция совершается врачом анестезиологом и медицинской сестрой. Перед началом проведения процедуры набор для эпидуральной анестезии выкладывается в стерильный лоток или на стерильную пеленку.

Пациент находится в положении сидя, хотя допускается и положение на боку с согнутыми к груди ногами. Пациента просят выгнуть спину дугой, либо «кошечкой» для того, чтобы удобнее было нащупать нужные ориентиры и попасть иглой в необходимую область. При этом врач рекомендует больному не совершать никаких движений, чтобы правильно и быстро выполнить свою работу.

Место установки катетера зависит от хирургического пособия (операции). Это чаще всего поясничный, нижний грудной или высокий грудной уровни. Задача врача на этом этапе – пальпационным методом (потрогать руками) выбрать необходимое место, куда будет вводиться игла.

Место инъекции обкладывается стерильным материалом (пелёнки, простыни, одноразовые фартуки), оставляется лишь небольшое окошко в области позвоночника, которое потом обрабатывается антисептиком. Либо просто спина широко обрабатывается антисептическим раствором. Все зависит от материальных возможностей медицинского учреждения. Так как процедура может доставить болевые ощущения пациенту, то место сначала «замораживают» - нужное место обкалывают местным анестетиком (чаще всего это лидокаин). Пациент при этом может сказать о том, что немного распирает в зоне укола, может ощущать лёгкое жжение, которое длится недолго. Затем врач начинает «поиск» нужного пространства посредством иглы Туохи и шприца низкого давления, и установки в это пространство эпидурального катетера.

Этот этап манипуляции считается самым важным и безболезненным для пациента: под действием предыдущей анестезии прокол иглой, как правило, практически не чувствуется или не ощущается вообще. Правильная техника выполнения требует большого врачебного мастерства, чтобы удачно провести такую процедуру, как эпидуральная анестезия.

Когда игла попала в необходимую область, через неё производится введение катетера. Через эту тоненькую трубочку будет подаваться препарат для выполнения анестезирующего действия. Пациент на данном этапе также не ощущает никакого дискомфорта.

После установки катетера в позвоночник, игла извлекается. Далее к нему подсоединяется коннектор (переходник), чтобы можно было шприцом ввести необходимый препарат.

Прежде чем ввести полную дозу анестетика, врач вводит «тест-дозу». Это один из дополнительных методов для подтверждения правильного расположения эпидурального катетера. Для этого вводится несколько миллилитров препарата и производится оценка его воздействия. В это время врач будет задавать вопросы, просить выполнить те или иные действия. Очень важно, чтобы пациент давал четкие ответы и в точности выполнял все действия врача. От этого будет зависеть качество анестезии. Катетер надёжно фиксируют с помощью стерильной повязки и лейкопластыря. Многие пациенты спрашивают: «Сколько времени проходит, прежде чем я почувствую действие лекарства и наркоз?». Действие анестезии проявляется через 15-25 минут.

Показания к эпидуральной анестезии:

• выполнения оперативных вмешательств на грудной полости, брюшной полости, на нижних конечностях;
• в комплексной терапии некоторых заболеваний (например, панкреатит);
• лечение хронических и затяжных болей;
• обезболивание родов;
• акушерские показания.

Противопоказания к перидуральной (эпидуральной) анестезии.

Итак, противопоказания могут быть абсолютными (не допускают пациента к анестезии в 100% случаях) и относительными (на усмотрение врача).

Абсолютные противопоказания:

• отказ больного;
• кожные заболевания спины с выраженными гнойничковыми нарывами и образованиями в месте пункции (укола);
• аллергическая реакция на местный анестетик;
• выраженная деформация позвоночного столба (например, болезнь Бехтерова);
• нарушение свертывающей функции крови (коагулопатии);
• клинически значимая гиповолемия (обезвоживание, потеря крови);
• нарушение проводимости сердца (АВ-блокады, синдром слабости синусового узла).

Относительные противопоказания:

• аномалии развития и лёгкая деформация позвоночника;
• психиатрические заболевания;
• низкий уровень интеллекта у больного;
• лечение дезагрегантами и антикоагулянтами – препараты «разжижающие кровь» (клопидогрель и его производные, варфарин и т.д.);
• перенесенные ранее операции на позвоночнике;
• наличие татуировки в месте пункции (укола).

Плюсы и минусы анестезии.

Как уже было сказано выше, перидуральная анестезия имеет на сегодняшний день высокую актуальность. Данный вид анестезии имеет гораздо меньше побочных явлений на организм, в отличие от общей анестезии (наркоза).

Однако у каждой медали есть обратная сторона. Речь пойдет об осложнениях.

Осложнения эпидуральной анестезии:

• эпидуральная анестезия не приносит желаемого эффекта, поэтому может наблюдаться частичная блокада либо её не будет вовсе (не произойдёт обезболивание);
• образование гематомы в эпидуральном пространстве – довольно редкое осложнение;
• попадание инфекции в перидуральное пространство – встречается редко;
• токсическое действие препаратов из-за непреднамеренного внутривенного введения местного анестетика либо передозировки препарата из-за превышенной дозы препарата;
• головные боли разной интенсивности. Это может произойти при непреднамеренном проколе спинномозгового пространства иглой Туохи (самое частое осложнение);
• различные неврологические нарушения – от легких (частичный паралич/онемение, боли в ногах) до грубых (повреждение спинного мозга) – встречаются очень редко;
• отрыв катетера (так как катетер – это пластиковая трубочка, то и поломаться гипотетически может! В зависимости от уровня, на котором обломился катетер, может потребоваться хирургическая операция по его «поимке». Например, если это случилось на уровне кожи. В остальных случаях катетер оставляется, так как абсолютно совместим с окружающими тканями);
• боль в спине (связано чаще всего с тем, что анестезия вызывает расслабление мышц и натяжение связок, встречается примерно у 40% пациентов, проходит через 1-2 дня, описаны случаи более длительного присутствия боли, что связано с обострением уже имеющихся проблем с позвоночником);
• ошибочное введение не предназначенного для эпидурального введения лекарственного средства (как бы странно это не звучало, но это имеет место быть, хотя и довольно редко).