Принципы выбора и назначения антибиотиков

• Принципы: этиотропность, чувствительность возбудителя, оптимальная доза и путь введения, раннее начало, безопасность, деэскалация.
• Классификация по механизму: ингибиторы синтеза клеточной стенки (β-лактамы), белка (аминогликозиды, макролиды), нуклеиновых кислот (фторхинолоны), фолатов (сульфаниламиды).
• Мишени: ПСБ, 30S/50S, ДНК-гираза.
• Резистентность: β-лактамазы, эффлюкс, изменение мишени.
• Педиатрия: тетрациклины до 8 лет, фторхинолоны до 18 лет, аспирин — синдром Рея.

Антибиотики (АБ) — этиотропные химиотерапевтические средства, избирательно подавляющие жизнедеятельность микроорганизмов. Выбор АБ основан на принципах рациональной антибиотикотерапии.

Этиологический принцип: до начала терапии необходимо взять материал для бактериологического исследования с определением чувствительности возбудителя. При невозможности идентификации возбудителя (эмпирическая терапия) выбор основывается на клинической картине, эпидемиологических данных и типичной локализации инфекции.

Фармакодинамический принцип: препарат должен обладать активностью в отношении предполагаемого или выделенного возбудителя (спектр действия). Важно учитывать тип действия: бактерицидное (аминогликозиды, фторхинолоны, β-лактамы) или бактериостатическое (тетрациклины, макролиды, сульфаниламиды). При тяжёлых инфекциях предпочтительны бактерицидные АБ.

Фармакокинетический принцип: необходимо создать и поддерживать эффективную концентрацию АБ в очаге инфекции. Путь введения и доза (разовая и суточная) подбираются с учётом биодоступности, распределения, проникновения через гистогематические барьеры. Курс лечения должен быть достаточным для предотвращения рецидива и развития резистентности.

Принцип безопасности: выбирают максимально безопасный препарат с учётом возраста, сопутствующей патологии, функции печени и почек. У детей противопоказаны тетрациклины (до 8 лет — нарушение формирования костной ткани и эмали), фторхинолоны (до 18 лет — поражение хрящей), ацетилсалициловая кислота (риск синдрома Рея).

Принцип комбинированной терапии: не рекомендуется назначать более двух АБ одновременно (исключение — тяжёлые инфекции, туберкулёз). Комбинации должны быть рациональными: синергизм (например, β-лактам + аминогликозид) и не должны приводить к антагонизму (бактерицидный + бактериостатический).

Принцип раннего начала терапии: на начальной стадии заболевания возбудитель активно делится, его количество меньше, что повышает эффективность АБ.

Принцип деэскалации: при возможности переходят с препаратов широкого спектра на препараты узкого спектра после получения результатов посева.

Классификация АБ по механизму действия:

• Ингибиторы синтеза клеточной стенки: β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы), гликопептиды (ванкомицин). Мишень — пенициллинсвязывающие белки (транспептидаза).
• Ингибиторы синтеза белка: аминогликозиды (30S), тетрациклины (30S), макролиды (50S), линкозамиды (50S).
• Ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот: фторхинолоны (ДНК-гираза), рифампицин (РНК-полимераза).
• Ингибиторы метаболизма фолиевой кислоты: сульфаниламиды, триметоприм.

Механизмы резистентности: инактивация ферментами (β-лактамазы), изменение мишени (ПСБ), активное выведение (эффлюкс), снижение проницаемости.

Нежелательные эффекты: аллергические реакции (β-лактамы), ото- и нефротоксичность (аминогликозиды), дисбиоз, гепатотоксичность (макролиды), фотосенсибилизация (тетрациклины).

Особенности у детей: незрелость ферментов печени, повышенная проницаемость ГЭБ, риск накопления. Дозы рассчитываются с учётом массы тела и возраста.